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강박증(Obsession)- 강박적인 사고, 강박적인 행동, 강박장애1. 강박적 성격의 특징
계몽주의 발전 이후로 생각하고 행동하는 것이 미덕이며 문제해결 하는 능력으로 많은 가치를 부여하고 있습니다. 그렇기에 사고와 행동을 통해 쾌락을 추구하는 모습 속에 숨겨있는 진실에 대해 많은 사람들은 많은 생각을 하지 않습니다. 강박사고 또는 강박행동 성격이라고 할 때 한 사람의 사고와 행동이 심리의 주된 동기가 되고, 느끼며 지각하고, 직관하고, 놀고, 들으며, 예술을 즐기는 덜 이성적인 방식과 불 균형을 이루고 있는 사람일 경우라고 할 수 있습니다.
만약, 생각이 심적 에너지를 대부분 점령한다면 행동에는 무관심하거나 그 반대의 성향을 띌 수 있습니다. 예를 들어, 강박사고적이지만 행동은 그렇게 하지 않는 사람이 있거나, 강박행동적인데 반해 사고는 그렇게 하지 않는 사람이 있습니다. 즉 사고와 행동은 일치하지 않는 것을 말합니다.
Freud는 강박사고와 행동은 배변훈련 과정에서 생긴 것으로 봤는데, 이러한 개념은 향후에 연구와 임상에서 반복적으로 증명되었습니다. 강박성향을 가진 사람의 양육자는 높은 행동기준을 설정하고 아이시절부터 그 기준을 맞출 것을 요구하는 것으로 잘 알려져 있습니다. 또한 이들의 양육자는 좋은 행동에 보상을 나쁜 행동에 벌을 주는 일관되고 엄격함이 있다고 알려져 있습니다. 강박적인 사람의 기본적 정동의 갈등은 ‘통제당하는 것에 대한 분노’ 혹은 ‘비난받거나 처벌당하는 두려움’ 이지만 치료에서 이들의 정동은 억제되어 있고 접촉이 안되며 합리화 된다는 느낌을 받습니다(Mackinnon & Michels, 1971)[1]. 이들에게 언어는 감정을 표현하는 수간이 아닌 감추기 위해서 사용됩니다.
강박 사고적인 사람의 주된 방어기제는 격리입니다(Fenichl,1928)[2]. 그리고 강박행동의 주된 방어기제는 취소입니다. 둘 다를 사용하는 사람은 격리와 취소 모두를 사용합니다. 강박사고적인 사람은 인지와 정신작용을 과대평가하며, 감정을 유치함, 나약함, 통제상실, 혼란 등과 관계 있는 것으로 평가절하하는 성향이 있습니다. 그래서 이들은 공적인 역할을 효과적으로는 수행할 수 있으나, 친밀함과 가정적인 역할이 요구될 때는 서투르고 깊이가 없어서 감정적인 상호작용을 위압적이거나 인지적인 상호작용으로 바꾸는 경향이 있습니다.
2. 강박사고와 분열성 성격, 강박행동과 강제 부여된 행동, 강박성과 우울 경계선과 정신병적 수준의 강박사고적인 사람은 분열성(schizoid)로 보이기도 하는데, 격리방어를 너무 많이 사용해서 감정을 못 느끼는 것처럼 보이기 때문입니다. 혼란이 심한 강박사고적인 사람은 편집증과 경계를 접하고 있는데, 이 때문에 극심한 망상적 사고를 할 수 있는 영역에 노출되어 있습니다.
경계선이나 정신병적 강박행동적인 사람은 과음, 과식, 약물복용, 도박, 도벽, 성애화 등과 행동이 자주 나타나지만 일부 신경증적 사람들에게도 볼 수 있습니다. 이들의 행동은 충동성인 행동과는 다르기 때문에 행동화라고 하기 보다, 강제적인 행동에 속합니다. 예를 들어 특정한 기분이 들면 손을 씻는 행위, 웃기려고 노력하는 행위, 강박적인 설걷이나 청소 등을 들 수 있습니다.
강박사고적인 사람은 생각을 통해 자신의 자존감을 유지하고, 강박행동적인 사람은 행동을 통해 자존감을 유지합니다. 하지만 자신의 생각이나 행동이 성취를 가져오지 않는다면 우울해지는데 이때 우울은 죄책감에 사로잡힌 우울성 성격에 비해 훨씬 자기비하적입니다.
강박적인 사람은 통제와 도적적 정당성의 문제에 깊은 관심을 보입니다. 이들은 도덕적 정당성을 통제의 관점에서 정의하는 경향이 있는데, 자신의 욕망과 공격적인 성향을 통제아래 묶어 두는 일을 올바른 행동과 동일한 것으로 봅니다. 그래서 종교적으로 진지하고, 근면하고, 자신에 대해 비판적이고 믿음직스럽습니다.
하지만 강박적인 사고로 구조화된 사람이 완벽성을 추구하는 것 때문에 의사결정이 불 확실할 때 무조건 미루는 성향을 보이기도 합니다. 이들의 완벽성은 잘못된 결정을 할지도 모른다는 두려움에서 기인하며 오로지 합리적인 측면만을 따지려 합니다. 이 때문에 외부 환경으로 인해 방향이 정해지기 까지 결정을 미뤄서 종종 행동을 지연함으로 적당한 결정시기를 놓치기도 합니다. 이들은 자율성과 열정은 신경증적 방식으로 짓밣아 버리는 것입니다.
3. 강박성 성격의 감정 인식
강박적인 사람들은 치료에서 흔히 감정을 느끼는 것이 왜 중요한지, 그것을 왜 해야 하는지 질문할 때가 있습니다. 이들은 감정을 느끼지 못하는 것이 살아 있고 활기찬 느낌, 자신이 진정한 인간이라는 느낌을 준다는 것을 잘 모르기에 결국 자신에게 손해가 온다는 사실을 잘 이해하지 못합니다. 비록 감정을 느끼는 것이 좋지 않은 감정이라 할지라도 이것을 느낀다면, 감정을 느끼는 장점이 자신의 삶의 일부가 된다는 것을 알려주는 것이 도움이 됩니다. 이들이 기계적인 사고와 행동 이면에 감춰진 분노와 두려움을 살아있는 감정을 통해 의미있게 수용하고 말할 수 있다면 삶의 활력을 되찾을 수 있을 뿐 아니라 한 사람으로써 삶의 의미와 진실한 가치 그리고 목적이 감정적으로 자연스럽게 피어날 것입니다.
[1] Mackinnon, R.A., & Michels, R.(1971). The psychoiatric interview in clniclal practice. Philadelphea: Saunders. [2] Fenichel, O.(1928). On “isolation.” In The colleted paper of Otti Fenichel, First series(pp.147-152). New York: Norton.
4. DSM에 의한 강박장애 진단
정신장애 진단통계 편람(DSM-Ⅳ-TR)에 따른 진단 기준은 다음과 같습니다.
1) 강박적 사고나 강박적 행동이 존재해야 합니다. 2) 이 장애가 경과되는 도중 어느 시점에서 강박적 사고나 행동이 지나치거나 비 합리적임을 인식합니다. 3) 하루에 1시간 이상 시간을 소모하는 강박적 사고나 행동은 심한 고통을 초래하거나 정상적인 일, 직업적(또는 학업적) 기능, 또는 사회적 활동이나 사회적 관계에 심각한 지장을 초래합니다. 4) 다른 축 1의 장애가 있다면, 강박적 사고나 강박적 행동의 내용이 그것에만 국한되지 않습니다. (예: 섭식장가 있는 경우 음식에 대한 집착, 발모광이 있는 경우 머리카락을 잡아 뜯음, 신체변형 장애가 있는 경우 외모에 대한 관심, 물질사용 장애가 있는 경우 물질에 대한 집착, 건강 염려증이 있는 경우 질병에 대한 심각한 집착, 변태성욕이 있는 경우 성적인 강한 충동이나 환상에 대한 집착, 주요 우울장애가 있는 경우 죄책감의 반추) 5) 이 장애는 남용 약물, 치료 약물과 같은 물질이나 일반적인 의학적 상태의 직접적인 생리적 효과로 인한 것이 아닙니다. 강박적 사고(obsession)는 다음 1), 2), 3), 4) 항으로 정의됩니다. 1) 반복적이고 지속적인 사고, 충동, 또는 심상 이 주요 증상은 장애가 경과하는 도중 어느 시점에서 침입적이고 부적절한 것으로 경험되며, 현저한 불안이나 고통을 일으킵니다. 2) 사고, 충동, 심상은 실생활 문제를 단순히 지나치게 걱정하는 것이 아닙니다. 3) 개인은 이러한 사고, 충동, 심상을 무시하거나 억압하려고 시도하며 다른 생각이나 행동에 의해 중화하려고 합니다. 4) 개인은 강박적인 사고, 충동, 또는 심상이 개인이나 개인 자신의 정신적 산물임을 인정합니다. (사고 주입의 경우처럼 외부에서 강요된 것이 아님) 강박적 행동(compulsion)은 다음 1), 2)항으로 정의됩니다. 1) 손씻기, 정돈하기, 확인하기 등과 같은 반복적인 행동 또는 기도하기, 숫자세기, 속으로 단어 반복하기 등과 같은 정신적인 반복 활동 이러한 증상은 개인의 강박적 사고에 대한 반응으로, 엄격하게 적용되어야 하는 원칙에 따라 수행되어야 한다는 압박감을 동반합니다. 2) 강박적 행동이나 정신적 활동은 고통을 예방하거나 감소하고, 두려운 사건이나 상황을 방지하거나 완화하려는 것입니다. 그러나 이런 행동이나 정신적 활동이 중화하거나 방지하려고 하는 것은 현실적인 방법으로 연결되어 있지 않으며 명백하게 지나친 것입니다. 참고: 미국 정신의학회(American Psychiatric Association)의 정신장애 진단통계 편람(DSM-Ⅳ-TR)
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