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Posttraumatic Stress Disorder(외상후 스트레스 장애)
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Posttraumatic Stress Disorder
외상 후 스트레스 장애
Richard A.Bruant
Terence M Keane
번역: 신원일
정신적 외상 사건에 노출되면 정신에 부정적인 영향을 준다고 수년 동안 증명되어 왔다. 초기에, 정신 외상의 스트레스에 대한 개념은 일반적으로 정신적 외상이 노출되자마자 악화되는 일시적인 반응으로 여겨왔다. DSM(미국 정신의학회, 1952년)의 첫 개정판에서, 정신적 외상의 스트레스 반응은 모든 스트레스 반응의 영향을 받는 급성 정신적 외상 후 반응으로 분류되고, 더 오래 지속되는 반응은 우울 신경증(depressive neurosis)의 불안감(anxiety)을 포함한다고 발표하였다. 주요 변화는 정신 외상 후 스트레스 장애(PTSD)의 진단을 공식적으로 소개한 DSM-Ⅲ (미국 정신의학회, 1980년)에서 발생했다. 증상의 공식적인 인정은 베트남에서 돌아온 PTSD 반응을 가진 참전 용사의 요구를 충족시키고 이해하는데 부분적으로 영향을 미쳤다.
대표적인 증상(Typical Symptoms)
PTSD는 정신적 외상 사건에 노출 된 후에 받는 심각한 스트레스 반응을 말한다. DSM-5(미국 정신의학회, 2013년)에서, 클러스터 A(cluster A)은 사건에 의해 간접적으로 배우 것과 사건을 직접적으로 목격하는 것 등 삶을 위협하는 사건의 노출을 포함한다. PTSD는 침투적 증상(클러스터B), 회피 증상(클러스터C), 기분과 인식(cognitions)에서 부정적인 변화(클러스터D) 그리고 자극(arousal)과 반응에서 변화(클러스터E)를 포함하는 네 개의 추가 증상의 클러스터로 구성된다. 클러스터 B의 침투적 증상의 예로는 정신 외상의 사건으로 거슬리는 기억 혹은 고통스러운 기억을 말한다. ; 되풀이 되고, 고통스러운 꿈/악몽; 분열성의 방식(dissociative manner)에서 사건을 말하는 회상; 대단히 충격적인 경험을 상기시키는 것에 노출되었을 때의 극심한 고통(공황과 같은(panic-like))의 상기나 신호에 대한 뚜렷한 정신적인 반응. 클러스터 C는 정신적 외상의 사건을 회상하게 하는 자극의 회피를 포함한다. 하지만 이것은 그 사건과 관련된 생각, 감정의 회피와 외부의 상기의 회피를 포함할 수 있다.
클러스터 D는 상태의 기타 감성적인 측면과 분리되는 회피를 포함하는 PTSD 증상의 새로운 요소를 나타낸다. 인지와 기분에서 부정적인 변경은 다음의 구성요소를 포함한다. : 사건의 중요한 부분에 대한 기억 상실; 자기 자신, 세계 또는 다른 사람에 대한 지속적으로 지나친 부정적인 확신; 발생에서 자신이나 다른 사람에 대해서 끊임없이 왜곡된 비난; 지속적으로 부정적인 감정 상태; 활동에서 눈에 띄게 감소되는 흥미; 분리나 소외의 감정 그리고 긍정적인 감정이나 느낌의 어려움.
DSM-Ⅳ에서 소개한 새로운 진단인 급성 스트레스 장애(ASD)(acute stress disorder)의 두 가지 주요한 이유가 소개되었다. : 정신적 외상이 노출된 후 첫 달에 발생하는 급성 스트레스 장애를 묘사하기 위해서, 그리고 차후의 PTSD(Harvey & Bryant, 2002년)로 발전할 수 있는 높은 위험 요소는 정신적 외상의 생존자를 확인하기 위해서 ASD를 진단한다. 이 진단을 도입하는 주요한 이유는 PTSD는 정신적 외상이 발생한 후 적어도 한 달 동안만 진단받을 수 있으며, 정신적 외상 최초의 달에는 진단의 차이가 있기 때문이다. 정신적 외상 스트레스의 최초의 달을 설명하는 공식적인 진단의 부족은 잠재적으로 정신적 외상의 생존자들이 정신적 건강의 서비스(mental health service)에 대한 빠른 접근성을 제한하고, 이런 의미에서 공식적 진단은 치료를 위한 잠재적 장애물을 완화시키는 경향이 있었다. DSM-5에서, 급성 스트레스 장애에 대한 스트레스 요인의 기준(클러스터A)은 DSM-ⅠⅤ으로 변경되었다. 클러스터는 현재 통제되는 정신적 외상 사건이 직접적적으로 목격해서 발생했는지 또는 간접적으로 경험한 것인지에 대해서 분명히 하는 것은 PTSD에 필요하다. 또한, 정신적 외상 사건에 대한 주관적 반응(subjective reaction)으로 여겨지는 DSM-ⅠⅤ 클러스터 A2를 제거했다. (예를 들어서,주관적 반응은 “그 사람의 극도의 두려움과, 무력함과 공포를 포함하였다”). 급성 정신적 외상 증상은 매우 여러 종류로 이루어져 있고, 분열성 증상에 대한 DSM-ⅠⅤ의 강조는 매우 제한적이라는 증거를 바탕으로, 만약에 그들이 이들 범주에 명시한 증상들의 14개 중 9개가 보고되었다면, 개인은 급성 스트레스 장애에 대한 DSM-5의 진단 기준법(diagnostic criteria)에 충족된다. 여기서 말하는 이들 범주란 침해, 부정적 기분, 분열(dissociation, 회피와 자극을 말한다.
ASD의 진단은 개인이 적어도 다음의 3가지에 포함되는 것이 요구된다. (1) 분리나 마비에 대한 주관적인 감각 (2) 자기 주위의 인지 감소 (3) 현실감 상실 (4) 인격 상실(depersonalization) (5) 해리성 기억 상실증(dissociative amnesia).
DSM-ⅠⅤ에서, 이들 해리성 반응은 때때로 정신적 외상 후유증으로 또는 정신적 외상의 노출 여파로 한 달간 발생할 수 있다. 해리성 증상에 대한 강조는 ‘정신적 외상 경험에 의해 짓눌려 있는 사람들에게 정신적 외상 경험의 인식을 제한함으로서 정신적 외상의 감정적 고통을 줄이려 한다.’라고 이야기 했던 Janet(1907년)의 연구로 거슬러 올라간다. 그는 비록 정신적 외상의 분열(splitting)이 ‘인지’부터 ‘괴로움에 빠진 상실’까지 기억하더라도, 정신적 자원(mental resource)은 다른 과정이 불가능하기 때문에, 정신적 기능의 상실이 발생한다. 이것은 향후에 “정신적 외상이 발생한 직후 감정과 기억의 인지로부터 해리는 이들 반응의 과정에 스며들고, 그렇게 함으로써 향후의 PTSD로 이어진다.”라고 제안하였다. ‘이후 PTSD’를 예측하는 ASD 진단에서 해리성 증상이 포함되어야 한다고 지지하는 것은 “정신적 외상 후 장애”(예를 들어서 정신적 외상 경험이 발생한 직후에 발생하는 해리성) 그리고 ‘이후 PTSD’ 정도 사이의 관계를 증명하는 증거와 많은 종단적 연구(longitudinal study)가 그대로 나오는 결과물에서 시작되었다.
방향(Course)
일반적으로, 최근에 정신적 외상 경험에 노출된 대부분의 사람들이 정신적 외상이 생기고, 사건 발생 후 초기 일주일 안에 정신적 외상 스트레스 반응이 나타났다는 실질적인 증거들이 있다. 급성 스트레스 반응의 확산에도 불구하고, 대부분의 스트레스 반응은 일시적이다.(Bryant, 2003년) 예를 들어서, 성폭력 피해자의 94%가 기준(한 달이라는 시간의 요구사항을 제외하고)을 만족시키는 2주 후에, 정신적 외상이 충분한 PTSD증상이 보였고, 11주에는 이러한 비율이 47% 하락했다.(Rothbaum, Foa, Riggs, Murdock, $ Walsh, 1992년). 다른 연구에서 여자의 70%와 남자의 50%가 폭행 후에 평균 19일에 PTSD가 진단되었다. 후유증이 4개월 되었을 때 PTSD의 비율은 여자는 21%, 남자는 0%로 하락했다.(Riggs, Rothbaum & Foa, 2003년). 비슷한 양상은 오토바이 사고(Blanchard, Hickling, Barton, & Taylor, 1996년), 뉴욕 테러 공격(Galea ea al., 2003년) 그리고 2004년 쓰나미 사건(van Griensven et al. 2006년) 이후에 관찰되었다.
정신적 외상 후유증으로 적용되는 사람들에 일반적인 경향에도 불구하고, 만성적 PTSD에 대한 급성 반응의 상반되는 궤도에 대해서 주목해야한다. 다른 궤도의 중요한 본보기는 PSTD의 지연 발생(delayed onset)이다. 지연 발생(delayed onset)이 비록 군사적 상황에서는 좀 더 일반적이라는 증거가 있지만, 민간인들에게는 이것은 드문 반응이다. (이러한 사실을 검토하기 위해서, Andrew, Brewin, Philpott,& Stewart, 2007년을 참고하여라.) 지연 발생(delayed onset) PTSD를 기초하는 장비가 잘 이해가 되지 않지만, 몇 가지 예들이 제공되었다. 이들은 고통의 표현(Horowitz & Solomon, 1975년), 자신의 주의를 흐트러뜨리는 좀 더 즉각적인 요구들에 대한 집착(예를 들어서 고통, 진료)(Andreasen, 2004년), 초기 스트레스 반응을 만드는 정신적 외상 기간에 스트레스 요인의 증가(Bryant & Harvey, 2002년), 또는 증가하는 고통 다음에 이어지는 그리고 감정적 반응을 관리하기 위해 요구되는 인지 자원(cognitive resource)에 대한 요구(Grossman, Levin, Katzen & Lechner, 2004년)을 억제하는 마비 반응의 실행을 포함한다. 정신적 외상 후 스트레스를 잠재적으로 증가시키는 기능을 가진 PTSD가 시간이 흐르면서 역치 이하(subsyndromal)의 수준에 도달한다는 증거가 있다. ;즉, 가장 유망한 증거는 정신적 외상 후유증 기간으로 설명한 경우이다. (Andrews et al., 2007년)
이러한 이슈에 대한 흥미로운 증거는 시간이 흐름에 따라 증가하는 PTSD의 비율을 발견한 Hurricane Katrina 발견 이후에 적용의 궤도(adaption of trajectory)에 대한 최근 연구에서 나타난다.(Kessler et al, 2008년). 장기간 재배치, 주택의 부족과 기본적인 사회 기반 시설의 손실은 PTSD의 비율을 증가시키는 정신적 압박의 증가를 초래할 수 있다. 지연 발생(delayed onset) PTSD는 민간인보다는 군사적 설정에서 좀 더 일방적으로 나타난다
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