1. 우울과 주요 방어기제인 내사(Introjection)
내사 또한 투사처럼 자신과 세상 사이의 심리적 경계가 희미하기 때문에 생기는 것입니다.내사는 투사와는 반대로 바깥에 있는 것을 안에 있는 것으로 오해하는 과정입니다. 예를 들면, 아기들은 자신에게 중요한 사람들의 행동과 말 감정을 받아들이는데 이러한 과정은 자신과 동일하다는 동일시라는 기제를 사용하기 때문입니다. 이러한 기제는 발달상에서 필수적으로 일어나는 자연스러운 과정이지만, 성인이 되어서 병리적으로 사용할 때 매우 파괴적인 것으로 사용됩니다. 특히 ‘공격자와의 동일시’라고 알려진 과정은 가학적이고 학대를 받은 타인의 특성을 취함으로써 자신의 무서움과 고통을 극복하려고 합니다. 그래서 자신이 피해자가 되는 것보다, 가해자가 되는 것을 선택합니다. 이러한 증상은 가학증, 폭팔성, 충동성을 보이기 쉬운 성격에서 잘 나타납니다. 부모의 폭력과 우울등 성격과 정서장애의 대물림현상은 이러한 기제로 설명됩니다.
내사로 인한 다른 과정을 애도와 우울의 상관관계에서도 볼 수 있습니다(Freud, 1917). 누군가를 사랑하면 그 사람을 내사해서 하나처럼 느끼고 내사한 표상은 자신의 정체성의 일부가 됩니다. 내사한 대상의 죽음이나 단절, 이별을 하게 되면 자기의 일부가 죽었다고 느낍니다. 이때 공허감과 허전함이 내면 세계를 지배하게 되는데 잃어버린 내사된 존재를 포기하기보다 복원하는데 관심이 쏠려있다면 애도를 회피하게 되며 우울을 앓게됩니다. 시간이 지나서도 내사한 사랑하는 표상과 분리하지 못한채 다른 사람에게 정서적인 투자를 할 수 없다면 자신은 작고, 하찮으며, 메마르고, 삶의 의욕이 없고, 박탈당했다는 경험이 지배하게 됩니다. 이러한 내사를 주된 방어기제로 사용하면 우울한 사람(Deprssion)이라고 봐야 합니다.
2. 우울성 성격 특징
우울은 발달안에서 연속적으로 일어나는 정서적 경험이며 부모에 의해 유전되는 경우가 많습니다. Freud(1917)은 우울과 과 애도를 처음 비교한 것은 정상적인 애도를 하면 외부세계가 축소됨을 경험하지만, 우울상태에서는 자기의 한 부분이 상실되거나 손상됐다고 느끼는 것을 관찰했습니다. 정상적으로 슬퍼하는 사람은 사별이나 큰 사건 이후 한동안 심한 슬픔에 잠겨 있더라도 우울에 빠지지 않습니다. 우울은 내부를 향한 공격성의 문제라고 본 이론은, 자신을 위해서는 자연스러운 분노를 느끼지 못한다는 관찰과 잘 부합되는데 이들은 분노 대신 죄책감을 느낍니다. 우울성 사람에게 악과 불의는 고통스럽게 하며 슬픔을 지니게 합니다. 하지만 편집증의 적대적 분노, 강박증의 도덕화, 강박행동화의 취소행위, 히스테리의 불안을 유발하지는 않습니다.
우울한 사람은 좋은 사람이 되려고 애를 쓰는데, 그저 거절당해도 자신이 거절당해 마땅하고 또 거절당할 것이라는 신념으로 전환합니다. 이들은 자신의 죄가 드러나고 무가치한 존재가 되어 버림받을까 봐 두려워합니다. 우울한 사람은 죄책감의 깊이를 헤아릴 수 없습니다. 죄책감은 긍정적인 부분도 있지만, 이들의 죄책감은 어떤 거대한 자만심이 포함되어 있기 때문에 문제가 되는 것입니다. 이들은 언제라도 자신의 관한 최저의 평가를 믿을 준비가 되어있기에 비난에 민감합니다. 만약 약점을 약간이라도 언급하면 다른 부분보다 이 부분을 크게 듣는 경향이 있어서 전체적 평가에 포함된 긍정적인 내용을 별 것 아닌 것으로 놓치게 되는 경향이 있습니다.
우울한 사람은 도덕적 열등감으로 인해 박애주의 활동이나 사회진보에 이바지함으로써 죄책감은 상쇄하고 자존감을 유지하며 우울한 경험들을 피하기도 합니다. 남성에 비해 여성이 정서적 문제를 우울한 방식으로 해결하는 위험성이 더 큰 경향이 있는데 초기 양육에서 남성는 융합보다는 분리를 통해 남성성을 획득하고, 여성은 관계를 통해 여성성을 느끼기에 내사를 더 많이 사용하기 때문입니다.
카우치 사용에 있어서 특히 기능수준이 높은 우울환자는, 카우치를 사용함으로써 치료자에게 ‘좋은’사람이 되고자 하는 노력인 비난과 거부의 두려움의 주제가 빨리 떠오르게 하는 효과가 높습니다. 그러나 혼란이 심한 우울 환자는 카우치를 사용하는 것이 어려울 수 있습니다. 그 이유는 자신이 사랑 받을 가치가 없다는 가정과 거절당하리라는 공포가 깊어서, 치료자의 얼굴을 살피지 않으면 너무 불안해서 자유롭게 말 할 수 없기 때문입니다. 이때는 치료사가 오랫동안 수용의 태도를 보여줘야만 ‘거절에 대한 두려움’이 드러나고 이러한 무의식적 정서를 의식화하고 안전감을 획득한 후에야 카우치를 사용할 수 있습니다.
만약 우울환자에게 분노나 다른 부정적인 감정을 느껴보라고 하면, ‘나에게 필요한 사람인데 어떻게 화를 낼 수 있는가?’라는 것으로 치료자에 대한 적개심을 갖지 못하는 것이 흔합니다. 하지만 우울환자가 부정적인 감정을 자유롭게 인정하면 사람들과 오히려 가까워 질 수 있지만, 이러한 자신의 감정을 느끼지 못하면 더 외로워질 수 밖에 없다는 사실이 발견됩니다. 의존하는 대상이 분노에 병리적으로 반응하는 것을 제외하면, 분노가 정상적인 의존을 방해하지 않습니다. 하지만 우울환자는 어린시절 ‘분노가 의존을 방해하는 경험’을 했기에 성인이 되어서도 자신의 부모보다 나은 사람들과 관계를 맺을 때도 더 의존할 수 있다는 사실을 잘 모릅니다.
우울한 사람에게 자기비난(Turning against the Self)은 흔히 관찰되는 또 다른 방어기제입니다. 이것은 내사에 비해 덜 원시적인 과정입니다(Freud,1936; Laughlin,1967). 여기서 내사란 대상(타인이나 환경)이 완전하다는 느낌을 갖기 위해 대상을 자기감각 속으로 끌어들이는 경험입니다. 자기비난은 불안, 특히 분리 불안을 경감시키며 자신에게 힘이 있다는 느낌을 유지해서 유기를 가져온 나쁜 것이 내 속에 있다면, 이런 고통스러운 상황을 자신이 변화시킬 수 있다고 생각합니다.
우울환자에게 또 다른 주요한 방어기제는 이상화입니다. 부정적인 자기경험으로 위축되었기에 타인을 지나치게 높게 보고 자신을 작게 느끼고, 작아진 자신을 보상하기 위해 이상화 대상을 찾고 그 대상에게 열등감을 느낍니다. 이들의 이상화는 지위와 권력이 아닌, 도덕적 관심사를 중심으로 조직되는 점에서 자기애적 사람들의 이상화와 구별되나 증상적으로 유사하기 때문에 오진할 가능성이 매우 높습니다. 또한 피학증, 경계선적 장애, 강박, 조증과 자기애성 장애 등도 표면적으로 우울의 증상을 보이기에 오진을 하고 잘 못된 약물복용을 하는 경우도 있습니다. 이런 경우는 치료과정에서 우울이 제거되어가면서 환자의 주요한 내적 고통과 증상이 나타납니다.
마지막으로 언급할 것은 우울 환자는 조증 상태와 번갈아 경험하는 ‘조울증’ 을 경험할 수 있으며 망상과 자살충동이 있을 수 있습니다. 우울 환자 증 조증과 우울을 주기적으로 경험하는 사람이 많은 편입니다. 어쩌면 우리들이 사는 세상은 아동기 시절부터 정서적인 말을 세심하게 들어 줄 시간이 부족하고, 약물로 이것을 막는데 급급하며, 이사를 자주하고, 이혼이 보편화되고, 감정에 귀 기울이지 않는 곳입니다. 그래서 성인 뿐 아니라 아동 청소년 우울의 급증과 중독, 약물남용, 강박과 우울이 증가하는 것은 이상한 일이 아니라고 할 수 있습니다.
3. DSM에 의한 진단
정신장애 진단 통계편람(DSM-Ⅳ-TR)의 진단 기준은 다음과 같습니다.
1) 다음의 증상 중 5가지 이상이 동일한 2주일 동안에 나타났고, 예전과 기능 차이를 나타냅니다: 적어도 하나의 증상이 '우울한 기분' 또는 '흥미 또는 즐거움의 상실'입니다.
① 거의 하루 종일 우울증을 보임: 주관적 설명(예: 슬프거나 공허함)이나 타인에 의한 관찰(예: 눈물을 글썽임)에 의해 거의 매일마다 하루 종일 우울한 기분이 보임
② 주관적 설명 또는 타인에 의한 관찰로 거의 매일마다 하루 대부분의 활동에서 흥미가 현저하게 감소됨이 나타남
③ 식이 조절을 하지 않는데도 불구하고 체중 감소 또는 증가가 나타남 (예: 1개월에 체중의 5% 이상 변화) 또는 거의 매일 식욕의 감소 또는 증가가 보임
④ 거의 매일 불면 또는 과수면
⑤ 거의 매일 정신운동 흥분 또는 지체 (단순히 안절부절 못하거나 느려진다는 주관적 느낌뿐 아니라 타인에 의해서도 관찰이 가능함)
⑥ 거의 매일 피로 또는 에너지 상실
⑦ 거의 매일 단순한 자기 비난이나 아픈데 대한 죄책이 아닌 무가치감 또는 과도하고 부적절한 죄책이 보임 (망상적일 수도 있음)
⑧ 거의 매일 사고와 집중력의 감소, 결정 곤란을 보임 (주관적 설명 또는 타인에 의해 관찰됨)
⑨ 죽음에 대한 반복적인 생각(죽음에 대한 공포가 아님), 구체적 계획이 없는 반복적인 자살 사고 또는 시도나 자살을 자행하려는 구체적 계획
2) 증상은 혼재성 삽화(조울증에서 조증과 우울증이 공존하는 경우)의 기준에 맞지 않아야 합니다.
3) 증상은 임상적으로 의미있는 고통을 일으키거나 사회적, 직업적, 다른 중요한 기능 영역에서 손상을 일으킵니다.
4) 증상은 남용 약물, 치료 약물과 같은 물질에 대한 직접적 생리적 효과나 일반적인 의학적 상태(예: 갑상선 기능 저하증) 때문이 아니어야 합니다.
5) 증상은 사랑하는 사람의 사별로 더 잘 설명되어지지 않습니다. 즉, 사랑하는 이를 잃고 나서 증상은 2개월 이상 지속되며, 현저한 기능적 손상, 무가치감에 병적 집착, 자살 의도, 정신병적 증상, 또는 정신운동 지연의 특징이 있습니다.
참고: 정신장애 진단 통계편람(DSM-Ⅳ-TR)
